Kısırlık Nedenleri
Kısırlığın Araştırılması
Aşılama

Tüm çiftlerin %12’si çocuksuzdur.

Yaklaşık olarak sağlıklı kadınların %50 si ilk iki siklus sırasında, %80-90’ı ilk 6 ayda gebe kalırlar.

Kısırlığın nedenlerini kategorize etmek gerekirse, %30-40 kadın faktörü, %40-50 erkek faktörü,%25 kadın ve erkek faktörü birlikte, %15-20 vakada ise neden bilinmemektedir.

Kadınlarda görülen kısırlık nedenleri

Tubal Faktör %14
Endometriosis %6
Ovulatuar disfonksiyon %6
Azalmış overyan rezerve %9
Rahim faktörü %1

Tubal faktör

Gebelik, vajinaya bırakılan spermin rahim ağzını ve rahim içerisini geçerek yumurta ile tüplerden birinde döllenmesi ile gerçekleşir.

Tüplerde gelişen kısmi veya tamamen oluşan bir tıkanıklık sperm ve yumurtanın buluşmasına engel olarak döllenmeyi bozar.

Tüplerdeki tıkanıklığın en önemli sebepleri enfeksiyon, geçirilmiş karın ameliyatlarına veya endometriozise bağlı gelişen yapışıklıklardır.

Tubal enfeksiyonlar genellikle cinsel yolla bulaşan mikroplara bağlı oluşur. Klamidya, bel soğukluğu (n. Gonorea) ve verem (tüberküloz) bunların en sık görülenleridir.

Kısmi veya tam yapışıklıklar tüplerde kronik sıvı birikimlerine neden olur. Bu duruma hidrosalpenks adı verilir. Hidrosalpenks gebelik oranının % 50 düşmesine neden olan geri dönüşümsüz bir tüp hasarıdır. Bu sıvının sperm ve embryo üzerine toksik etkisi mevcut olup, gebelik oluştuğu takdirde erken düşük oranında da artış yaratır.

Hidrosalpenks durumunda tüplerin bağlanması veya çıkarılması gebelik oranını arttırır.

Yumurtlama bozuklukları

Yumurtlama, beyinde bulunan hipotalamus, hipofiz bezleri ve yumurtalıklar arasında kusursuz bir koordinasyon ile gerçekleşen fizyolojik bir döngüdür. Bu döngüde her üç basamaktan herhangi birinde oluşan bir sorun yumurtlama düzenini tamamen bozar.

Yumurtlama bozukluklarını üç grupta inceleyebiliriz.

1. Hipogonadotropik hipogonadizm
2. Hipergonadotropik hipogonadizm
3. Polikistik over sendromu

Bunlardan ilki hipogonadotropik hipogonadism adı verilen ve beyinden salgılanıp yumurtalıkları idare eden hormonların yetersiz olmasından kaynaklanan bir durumdur.

Tedavisinde beyinden salgılanan hormonların (FSH,LH) enjeksiyonlar ile yerine konması gerekir. Bu kadınlarda tedavi öncesinde bir beyin MR'ı çekilmesi ve prolaktin ölçümleri yapılması gereklidir.

İkinci grup, yumurtalıkların yeterli hormon üretememesi durumu olup azalmış ovaryan rezerve konu başlığı altında açıklanacaktır.

Üçüncü ve en önemli grup ise polikistik over sendromu’na (PKOS) sahiptir. Üreme çağında bulunan kadınların yaklaşık %10’unda PKOS görülür. Bu hastalığın sebebi tam olarak bilinmemekle beraber genetik nedenler ön plana çıkmaktadır. Polikistik over sendromunun, kız çocuğunun anne karnında olduğu dönemden itibaren beyindeki hormonların birtakım faktörler nedeni ile yanlış programlanması sonucunda ortaya çıkabileceği söylenirken, yanlış beslenme, aşırı kilo alma gibi problemlerin de hastalığı tetikleyebileceği söylenmiştir. Hastalık tipik olarak genç kızlarda ve genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar.

En önemli klinik belirti ve bulguları yumurtlamanın seyrek veya hiç olmamasına bağlı adet düzensizlikleri, kısırlık, obezite (%35-65), kıllanma, akne, insülin direnci (%30) veya belirgin insülinden bağımsız diabet (%8), polikistik görünümlü overlerdir(%30). Çoğu vakada tanı hikaye ve fizik tedavi ile konur.

PKOS tedavisi mümkün olmayan menopoza kadar devam eden bir durumdur. Tedavi hastalığın semptomlarını gidermek üzerine kurulmalıdır. Birinci basamak kilonun kontrol altına alınması ve kilo verdirilmesidir. Polikistik over sendromlu kadınlar biraz daha zor kilo verirler. %5-7 oranında kilo kaybı spontan yumurtlamayı ve doğurganlığı normalleştirebilir. Düşük kalorili diet, egzersiz ve metformin kilo kaybını uyarabilir. Saç dökülmesi, yağlanma ve akne gibi cilt değişiklikleri antiandrojen (erkeklik hormonlarını baskılayıcı) içeren ilaçlarla tedavi edilebilirler.

Yumurtlamanın seyrek veya hiç olmamasına (oligoovülasyon, anovülasyon) bağlı adet düzensizliği ve gebe kalmanın engellenmesi tedavi edilmesi gerekn en önemli semptomudur. Henüz evlenmemiş veya çocuk sahibi olmak istemeyen kadınlarda bu adetler doğum kontrol hapları ile düzenlenebilir. Ancak çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda, yumurtlamayı uyarıcı ilaçların kullanılması gerekir.

Endometriozis

Fonksiyonel rahim içi hücrelerinin, normalde olması gereken rahim içi kavitesinin dışında bulunması durumudur. Üreme çağındaki %3-10 hastada rastlanır. Tıpkı rahim içerisini döşeyen endometrium tabakası gibi rahim dışına yerleşmiş bulunan endometrim dokusu da hormonların etkisi ile kalınlaşıp sonunda yine hormonların etkisiyle kanayabilir. Ortaya çıkan kan birikerek kistleşebilir ya da çevre dokulara yerleşebilir. En sık karın zarını ve yumurtalıkları tutar. Olguların %75'inde lezyon yumurtalıklardadır, daha sonra sırası ile karın zarının rahmin arkasında kalan boşluğunda (douglas boşluğu), rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina, dış cinsel organlarda, cerrahi yaralarda, doğum esnasında açılan kesilerde (epizyo) görülürler. Hastalık genelde ilerleyici bir karakter gösterir ve yaygınlığı ancak laparoskopi ile anlaşılır. Bulguları ağrı, kitle ve kısırlıktır. Yumurtalık içerisindeki bu doku endometrioma (çikolata kistleri) dediğimiz kistik yapıları oluşturur.

Endometriozisin lokalizasyonu, büyüklüğü, karın içerisinde oluşturduğu yapışıklıklar ve hastada oluşturduğu semptomlar göz önünde bulundurularak tedavi protokolleri belirlenir. Gebelik planlanyan hastalarda endometriosisin ileri derecede yaygın olduğu ve tüp ve yumurtalık ilişkisini bozduğu durumlarda zaman geçirmeden tüp bebek yapmak en uygunudur.

Azalmış ovaryen rezerve

Azalmış ovaryen rezerv az sayıda normal yumurta veya kötü kalitede yumurtaya sahip olmaya işaret eder bir durumdur. Günümüz sosyoekonomik koşulları nedeniyle ertelenen çocuk isteği, ileri yaş gebeliklerine ve kısırlığa yol açmaktadır. Belirli bir yumurta sayısı ile doğan ve reprodüktif dönem boyunca bunları tüketen kadında yeni yumurta hücreleri oluşmamaktadır. İlerleyen yaş ile rezervin azalması doğal olup asıl problem beklenen süreden daha önce yumurta sayısı tükenen hastalardır. Bu nedenle ovaryan rezerve testlerinin yaptırılması ve böyle bir problem ön görülüyorsa hastaların vakit geçirmeden ovülasyon indüksiyonu hatta tüp bebek tedavilerine yönlendirilmeleri uygundur.

Rahim faktörü

Rahim içi yapışıklıklar (Asherman Sendromu) en sık rastlanan rahim içi patolojilerden biridir. .Asherman sendromuna yol açan en önemli faktör rahim içine uygulanan cerrahi girişimlerdir. Bu girişimlerden en sık uygulanan ise gebelik sonlandırılması amacıyla yapılan küretajdır. Özellikle işlem sırasındaki bir enfeksiyon, küretaj sonrası enfeksiyon ortaya çıkarsa veya içeride parça kalırsa rahim içinde nedbe dokusu oluşabilir ve yapışıklık meydana gelebilir. Herhangi bir cerrahi girişim olmaksızın meydana gelen rahim içi enfeksiyon da (pelvik enflamatuar hastalık) yapışıklık ile sonuçlanabilir. Adet görememe, normalden az miktarda adet görme, gebe kalamama en önemli semptomlardandır. Tedavisinde histeroskopik olarak yapışıklıkların açılması uygulanır.

Rahim patolojileri arasında kısırlığa neden olabilecek en sık patolojilerden bir diğeri de myomlardır. Myomlar rahimin iyi huylu tümörleridir. Myomların yeri ve büyüklükleri kısırlık ve gebelik kayıplarında önemli rol oynar. Hastalar bireysel olarak değerlendirilmeli, yaş, myomun lokalizasyonu, boyutu, hastanın çocuk isteği ve myomun yarattığı semptomlar beraber değerlendirilerek tedavi planlanmalıdır. İlk planda cerrahi veya cerrahi düşünülmeden kısırlık tedavilerinin başlanması verilmesi gereken en önemli karardır.

Erkeklerde görülen kısırlık nedenleri

Erkek faktörü tanısı, detaylı üreme öyküsü, fizik muayene, semen analizi ve hormonların incelenmesi ile konulur. Genetik faktörlerde önemli bir rol oynamaktadır.

Hastanın öyküsünde testislerde iniş problemi, kasık fıtığı onarımları, travma, testin kendi etrafında dönmesi (torsiyon), sistemik hastalıklar (diabet, kanser, enfeksiyon), ilaç kullanımı, sigara kullanımı, radyasyon, yüksek ısıya maruz kalmak gibi çevresel ve sosyal faktörler tespit edilebilir.

Fizik muayenede en sık rastlanan patoloji varikosel, yani testisi besleyen damarlardaki genişlemedir. Kan akımının yavaşlaması testislerde ısı artışına, nadiren üreme hormonlarında dengesizliğe neden olabileceğinden infertiliteye yol açabileceği düşünülmekle birlikte, her varikosel saptanan hastanın infertil olacağı anlamına da gelmemektedir. Erkeklerin yaklaşık %15'inde görülür. Muayene sırasında varikoselden şüphe edildiğinde Doppler Ultrasonografi tanıyı kesinleştirir.

Doğumda veya doğumdan sonra en geç bir yıl içinde testisler skrotum (yumurtalık torbası) içine inmiş olmalıdırlar. Testislerin her ikisinin veya bir tanesinin skrotuma inmemesi kriptorşizm olarak adlandırılır. Bir yıl içinde testisler skrotum içine normal inişini tamamlamadıysa, cerrahi müdahale ile skrotum içine indirilmesi gerekmektedir.

Bu vakalarda skrotuma inemeyen karın içinde kalan testisler daha yüksek ısılara mağruz kaldıkları için sperm üretimi bozulur. Çift taraflı inmemiş testis vakalarında azoospermi (menide hiç spermin olmaması) görülebilir. İnmemiş testis vakalarında ileride testis tümörü gelişme ihtimali de fazladır. . Erken tedavi edilmemiş vakalar yardımcı üreme teknikleri ile çocuk sahibi olabilir.

Semen analizi için iki inceleme gerekir. Eğer birincisi anormal ise tek inceleme yeterli değildir. Hasta semen koleksiyonundan önceki 2-3 gün ilişkiye girmemelidir. Spermde sayı, hareket ve şekil bozukluğu taraması yapılarak böyle bir problem saptanması halinde kısırlık erkek faktörü olarak ele alınabilir.

Semende hiç sperm bulunmamasına ise azospermi adı verilir. Tüm erkeklerin %1'inde, infertilite (kısırlık) problemi olan erkeklerin ise %10 -15'inde görülür.

Azospermi; testislerde spermleri dışarı taşıyan kanallarda ki tıkanıklıklara (Obstrüktif Azospermi) veya testis içinde yapım bozukluğuna (Non Obstrüktif Azospermi) (NOA) bağlıdır. Azospermi vakaları üroloji doktoru tarafından değerlendirilmeli, gerekirse cerrahi olarak testislerden sperm bulma (PESA,TESA veya TESE) yoluna gidilmelidir.

Erkek üreme sistemi beyinde hipotalamus, hipofiz ve testisler üzerine kurulmuş hormonal bir düzen içerisinde çalışmaktadır. Hipofiz bezinden LH (Luteinize edici hormon) ve FSH (Folikül stimüle edici hormon) salgılanır. Bu hormonların salınımını hipotalamustan salınan GNRH adı verilen hormon kontrol eder.

Testislerde testosteron üretilir ve testosteron genital organlar dışındaki dokularda androjenlere (erkeklik hormonu) dönüştürülür. Hipofiz-testis aksının incelenmesi eğer sperm sayısı <10 milyon/mL, bozulmuş seksüel fonksiyon veya diğer belirli hormonal patolojileri gösteren klinik bulgular var ise yapılmalıdır.

Hormonal problemlerden bazıları şunlardır;

Hipogonadotropik Hipogonadizm; Genellikle doğuştan olan bu durumda GNRH eksikliğine bağlı LH ve FSH düzeyleri düşer. Bu vakalarda koku alma problemi de vardır.

Kallman Sendromu; İzole GNRH eksiliğinin görüldüğü bu sendromda koku alamama, küçük penis, inmemiş testisler ve yarık damak-yarık dudak gibi orta hat defektleri de görülebilir.

İzole LH eksikliği; Testisler büyük olmasına rağmen sekonder seks karakteristikleri iyi gelişmemiştir. Vücuttaki tüy dağılımı ve sıklığı ergenlik öncesi gibidir. Hipofiz bezinin çalışmamasına bağlı görülen bu durumda LH ve testosteron düzeyleri düşüktür.

Hiperprolaktinemi veya Postpubertal Gonadotropin eksikliği; Hipofiz bezinde oluşan tümörlere bağlı göğüslerde büyüme, süt gelmesi, impotans görülür, sperm üretimi azalır. Testisler küçülür, testosteron düzeyi düşer. Bu tümörlerin tanısı tomografi ve magnetik rezonans incelemesi ile konur.

Genetik bozukluk erkek kısırlığında rol oynayan başka bir patolojik nedendir.

Kistik Fibrozis Gen Mutasyonu (otozomal resesif); Vas deferens yokluğu olan erkeklerin üçte ikisinde kistik fibroz hastalığına neden olabilecek bir gen kusuru vardır (CFTR mutasyonu). Otozomal resesif bir hastalıktır. Her iki ebeveynden gelen mutasyonlar klinik olarak kistik fibrozisi oluşturur. Bu hastalarda testislerde sperm üretimi normaldir ve PESA, TESA veya TESE yöntemleri ile sperm elde edilebilmektedir.

Y kromozom mikrodelesyonu; Erkekte Y kromozomunun uzun kolu üzerinde yer alan bazı bölgeler sperm üretimini kontrol etmektedir. Bu bölgelerde yer alan bazı eksiklikler azospermi veya sperm sayısında ciddi bir düşüklüğe (<1 milyon/mL) neden olur.

Mikrodelesyonlu bir erkeğin ejakulat ve testis dokusunda bulunan spermatozoaların kaliteleri normaldir. Testisten cerrahi yöntemlerle alınan spermler ile döllenme, embryo gelişimi ve canlı doğum olanaklıdır. Doğan çocukların genel sağlığı normaldir. Kızlar normal olarak üreyebilirler. Buna karşın erkek çocuklar, babalarından gelen mikrodelesyona uğramış Y kromozomunun önemli mirasçılarıdır. Erişkin çağa geldiklerinde oligospermik azospermik olabilirler.

Kleinfelter Sendromu 47XXY; Yaklaşık 500 erkekte bir görülen sendromdur. Non Obstrüktif Azospermili olgularda bulunan en sık genetik bozukluktur. XYcinsiyet kromozomlarının yanında ekstra X cinsiyet kromozomu bulunur. İki ebeveyn gametlerinden biri ek olarak bir adet X kromozomu taşımaktadır, mayoz bölünme sırasında X kromozomunun ayrılamaması sonucu gelişir. Bu erkeklerde 47 kromozom mevcuttur. En şiddetli fiziksel bozukluğun yaşandığı Klienfelter erkeğinde testisler küçük ve serttir, sperm üretimi olmaz, sekonder seks karakteristikleri de az gelişmiştir.

Konjenital Bilateral Vaz Deferens Aganezisi (İki taraflı doğuştan vaz deferens yokluğu); Testisten sperm taşıyan vas deferens olarak adlandırılan organın tek veya sıklıkla çift taraflı olarak olmaması durumudur. Kısır çiftlerin yaklaşık %1'inde bulunur. Obstrüktif azospermilerde en çok konulan tanılardan biridir. Testisler normal boyutlarda vaz deferensler palpe edilemez. Seminal kanallar oluşmadığı için ejakulata katkısı yoktur ve seminal hacim düşüktür.(1 ml den az) ve PH asidiktir. Sadece prostatik sekresyonlardan oluşur.