İnfertilite Tanısı ve Değerlendirmesi
Yumurta Takibi
Sperm Analizi
İnfertilite Cerrahisi
Yumurtlama Tedavisi
Aşılama Tedavisi
Tüp Bebek ve Mikroenjeksiyon
Embryo Dondurma
Preimplantasyon Genetik Tanı
Sperm Bulma Cerrahisi
Psikolojik Destek

Cerrahi tedaviler infertilite (kısırlık) şikayeti ile başvuran hastalarda giderek değerini kaybetmektedir. Bunun nedeni medikal tedavilerin yavaş yavaş etkinlik olarak cerrahi tedavilerin yerini almasından kaynaklanmaktadır. Buna rağmen bir takım patolojiler nedeni ile cerrahi uygulanması gereken durumlarda mutlaka "jinekolojik endoskopik cerrahi" olarak da adlandırılan laparoskopi ve histeroskopi tercih edilmelidir.

Laparoskopi ve histeroskopi hastaların karınlarında cerrahi kesi uygulanmadan yapılan, bu nedenle de hastaların cerrahi sonrası ağrı şikayetinin minimal olduğu, günlük hayatlarına hızla dönebildikleri, cerrahi izler görülmedği için iyi kozmetik sonuçların elde edildiği tekniklerdir. Hastaların rahatlıkla fark edebilecekleri bu avantajların yanı sıra, laparoskopi ve histeroskopinin hasta için en önemli katkısı ameliyat sonrası gelişebilecek ve anatomiyi bozabilecek yapışıklıkları engellemesidir.

LAPAROSKOPİ

Laparoskopi göbek deliğinden girilen bir kamera yardımı ile karın boşluğunda yer alan organlara yönelik bir cerrahi tekniktir. İnfertilite açısından laparoskopinin tanı koyucu özelliği de çok önemlidir. Özellikle halk arasında "rahim filmi" olarak da adlandırılan histerosalpingografide (HSG) tüplerde tıkanıklık tespit edildiğinde, hastada geçirilmiş açık ameliyat öyküsü varsa, endometriozis gibi yapışıklıklara neden olan bir hastalık mevcut ise tüplerin fonksiyonlarının değerlendirilmesi için laparoskopi ile değerlendirilmesi gerekebilir.

Tanı koyucu amaçla yapılan laparoskopinin (diagnostik laparoskopi) yanı sıra, bu cerrahi teknik miyomların çıkarılması, çikolata kistleri başta olmak üzere yumurtalık kistlerinin tedavisi, yapışıklıkların açılması, anatomik bozuklukları olan tüplerin çıkarılması gibi birçok durumda da kullanılabilmektedir.

Laparoskopik miyom cerrahisi

Miyomlar rahmi oluşturan düz kas tabakasından kaynaklanan iyi huylu kitlelerdir. Kanser gibi hayatı tehdit eden sonuçlara yol açmamalarına rağmen, yerleşim yerleri ve büyüklüklerine bağlı olarak hastalar hekime kanama bozukluğu, kasık ağrısı, düşük ve bazen de kısırlık ile başvurabilmektedirler. Miyomların önemli bir kısmı laparoskopi cerrahi tekniği ile çıkarılabilir. Ancak bazen miyomun yerleşimi ve çok sayıda olması nedeni ile açık cerrahi de uygulanması gerekebilir.

Her tespit edilen miyomun cerrahi olarak çıkarılması gerekmezken, özellikle 6 cm'den daha büyük ve yakın zamanda hızlı büyüme göstermiş olan myomların alınmaları önerilmektedir. Düzensiz vajinal kanama, kasık ağrısı, tekrarlayan gebelik kayıpları gibi şikayetlere neden olan miyomların ise uygun cerrahi teknik ile çıkarılmaları gerekecektir.

Miyomlar genellikle kısırlık nedeni olarak kabul edilmezler. Ancak infertilite (kısırlık) varlığında nedene yönelik yapılan araştırmalarda kısırlığı açıklayacak hiçbir neden bulunmamış ise miyomların alınmaları gerekebilir. Özellikle hamileliğin yerleştiği rahim iç zarına (endometrium) baskı yapan, giren bir miyom mevcutsa, miyomum boyutuna bakılmaksızın çıkarılması önerilmektedir.

Laparoskopik olarak çıkarılması uygun olan miyomların boyutunun 8 cm'den küçük olması, eğer 3 cm'den büyük ise toplam miyom sayısının üç veya daha az olması ve rahim kas tabakasına derin olarak gömülü olmamaları gerekmektedir. Laparoskopik olarak myomlar alındıktan sonra çiftin hamile kalması için en az üç ay, bazen de altı ay beklenmesi gerekebilir. Laparoskopik myom ameliyatlarının en önemli avantajı açık cerrahilere göre yapışıklık oluşma olasılığı daha az olmasıdır. Ancak bu cerrahi teknik daha fazla tecrübe gerektirir ve operasyon süresi daha uzundur. Hastalar genellikle hastanede bir gün kalırlar ve ertesi gün taburcu olabilirler.

Laparoskopik adezyolizis, salpingostomi, ve fimbrioplasti

Geçmişte yaşanan enfeksiyonlar veya karın içi cerrahiler üreme organları etrafında yapışıklara neden olarak tüp ve yumurtalığın ilişkisini bozabilirler. "Adezyolizis" adı verilen laparoskopik bir cerrahi prosedür ile, teknik olarak mümkünse, yapışıklıklar açılabilir. Yapışıklıkların açılarak tüp ve yumurtalıklar arasındaki fonksiyonel ilişkinin yeniden sağlanmasından sonra yaş gibi diğer faktörlere bağlı olarak % 30-60 arasında gebelik elde etme oranları bildirilmektedir. Çok eski ve yoğun yapışıklıkların varlığında "adezyolizis" adı verilen yapışıklık açma işlemini takiben tekrar yapışma olasılığı yüksek olduğundan gebelik oranları daha düşük olacaktır.

Geçirilmiş genital enfeksiyonların neden olduğu yapışıklıklar bazen tüplerde tam tıkanmaya yol açabilirler. "Hidrosalpinks" adı verilen bu durumda hücrelerin salgıladığı sıvı tüp içinde birikerek tüplerin şişmesine neden olur. İçi sıvı dolu tüpler ultrasonda rahatlıkla görülebilir hale gelirler. Laparoskopik cerrahi ile kapalı olan tüplerin de açılma olasılığı mevcuttur. Laparoskopi ile açılan tüplerin fonksiyonlarının devam edip etmeyeceği tüpün iç tabakası hücrelerinin hasar durumuna, tüpün çeperinin kalınlığına ve komşu organ yapışıklıklarının varlığına göre değişmektedir. Tüplerin yeniden fonksiyon görmelerinin imkansız olduğu durumlarda ise tüp bebek tedavisine hazırlık olarak "hidrosalpinks" şeklindeki tüpler laparoskopik olarak çıkarılmalıdırlar. "İleri derece hidrosalpinks" durumunda tek tedavi seçeneği tüp bebek olmaktadır ve tıkalı tüplerin yerinde bırakılması daha sonra uygulanacak tüp bebek uygulamasında hamile kalma oranlarını olumsuz olarak etkilemektedir.

Laparoskopik endometriozis cerrahisi

Laparoskopi tekniğinin jinekolojide en sık kullanıldığı hastalıklardan biri endometriozistir. Endometriozis hastalığı rahim içini döşeyen (endometrium) hücrelerin rahim dışında, en sık olarak periton adı verilen karın zarı, tüpler ve yumurtalıklarda yerleşmesidir. Hastalık ilerleyen dönemde rahim, tüpler, yumurtalıklar ve bağırsaklar arasında yapışıklıklara neden olarak ağrı ve kısırlık şikayetlerine yol açar.

Endometriozis hastalığının yumurtalıkları tutması sonucu sıklıkla "çikolata kisti" adı verilen endometrioma kistleri gelişir. Endometrioma kistlerinin laparoskopik olarak çıkarılması ile infertil (kısır) çiftlerdeki gebelik şansı kendiliğinden artmaktadır. Ancak laparoskopi uygulanırken cerrahinin yumurtalama kapasitesine zarar vermeyecek şekilde uygulanması çok önemlidir. Laparoskopik endometrioma cerrahisi sırasında kist kapsülünün soyulurken normal yumurtalık dokusunun zarar görmemesi ve yumurtalık kapasitesinde azalma yaşanması olasılığı da vardır. Diğer yandan endometrioma kistinin ilerleyen zaman içinde kendisinin de yumurtalama kapasitesini azaltıcı etkisi vardır. Bu nedenle endometrioma varlığında cerrahi kararı çok iyi değerlendirme yapıldıktan sonra verilmelidir.

Eğer hastanın şikayeti ağrı ise, cerrahi ilk tercih olarak düşünülebilirken, infertilite (kısırlık) varlığında cerrahi için daha temkinli davranmak, mümkün olduğunca cerrahi yapmadan tedavi şansını zorlamak doğru olacaktır. Ancak bilinmelidir ki; laparoskopik endometriozis cerrahisini takiben infertil çiftlerin yaklaşık % 50'sinde altı ay içinde kendiliğinden gebelik oluşabilmektedir.

HİSTEROSKOPİ

Histeroskopi vajina ve rahim ağzı yolu takip edilerek rahim iç boşluğunun bir kamera yardımı ile görüntülenmesine yönelik bir cerrahi tekniktir. İnfertilite açısından histeroskopinin tanı koyucu ve tedavi edici özelliği çok önemlidir. Histeroskopi sıklıkla düzensiz vajinal kanamalarda, infertilitenin (kısırlığın) altta yatan nedeninin değerlendirilmesinde, rahim içi yapışıklıkların varlığında, rahim içine büyümüş miyom ve poliplerin alınmasında, "septum" adı verilen doğumsal şekil bozukluklarının tedavisinde kullanılır.

İnfertilitenin (kısırlığın) altta yatan nedeninin değerlendirilmesinde histeroskopi son derece önemli bir yöntemdir. Ultrasonografik incelemede fark edilemeyen rahim içinde yer kaplayan miyom, polip, yabancı cisim gibi lezyonlar veya yapışıklıklar infertilite (kısırlık) nedeni olabilirler. Her tüp bebek tedavisi öncesinde histeroskopi ile rahim içinin değerlendirilmesi maliyet arttırıcı olabileceği için uygulanamazken, özellikle daha önce başarısız tüp bebek tedavisi denemeleri olan çiftlerde histeroskopi mutlaka uygulanmalıdır. Yapılan bilimsel çalışmalarda daha önce iki veya daha fazla tüp bebek başarısızlığı olanlarda histeroskopik incelemede % 50 oranında rahim iç boşluğunda başta endometrit (rahim iç zarı enfeksiyonu), polipler, yapışıklıklar ve fazla derine uzanmayan septumlar (rahim içi perdesi) olmak üzere birçok anormallikler görülmektedir. Histeroskopi bu anormalliklerin tanısının yanı sıra, aynı anda tedavisini de sağlamaktadır. Daha da önemlisi tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı durumunda histeroskopide herhangi bir anormallik saptanmayan hastalarda bile ardından yapılan tüp bebek tedavisinde başarı şansı artmaktadır.

Histeroskopik miyom ve polip cerrahisi

Rahim içi zarını (endometrium) etkileyen miyomlar ve polipler gelişen embriyoların rahme yerleşerek büyümelerine engel oluşturabilirler. Bu durum bazen düşük ile sonuçlanabilirken, bazen de çok çok erken dönemde embriyonun "tutunamamasına" yol açarak kısırlık şikayetine neden olurlar. Ultrason ile dikkatlice değerlendirildiğinde fark edilebilen miyom ve polipler histeroskopi ile çıkarılabilirler. Polip operasyonları daha kolay ve kısa süren cerrahilerden, miyomlar büyüklüklerine, yerleşimlerine göre değişiklikler gösterebilirler. Bazen büyük boyutta ve rahim kas tabakasına gömülü miyomlar tek cerrahi prosedür ile çıkarılamayarak ikinci bir histeroskopi gerektirebilirler. Histeroskopik cerrahi sonrası hastaların adet dönemlerinden daha az kanamaları ve ağrıları görülmekte, hastalar aynı gün taburcu edilebilmektedirler.

Histeroskopik septum cerrahisi (Rahmin içinde perde olması)

"Septum" adını verdiğimiz halk arasında "rahim içi duvarı" ya da "rahim içi perdesi" olarak adlandırılan anormallik anne karnında (doğumsal) oluşmaktadır. Septum adet düzensizliği, kasık ağrısı gibi şikayetlere neden olmadığı için erken yaşlarda fark edilmeyebilir. Evlilik sonrası dönemde tekrarlayan düşükler veya erken doğumlar nedeni ile hekime başvuru nedeni olabilirler. Septum varlığının tek başına infertilite (kısırlık) nedeni olarak kabul edilmesi tartışmalı olmakla birlikte, başka bir neden bulunmayan çiftlerde, tedavi uygulanmadan önce septum mevcutsa cerrahi olarak açılması tercih edilmektedir. Histeroskopi ile septum açılması deneyimli ellerde hasta için çok konforlu, operasyon süresi kısa ve oldukça başarılı bir cerrahidir.

Histeroskopik adezyolizis (rahimiçi yapışıklıkların açılması)

Rahim içinde oluşan yapışıklıklar infertilite (kısırlık), düşük, erken doğum ve adetten kesilme gibi şikayetlere neden olabilmektedir. Yapışıklıklar genellikle rahim içinde oluşan bir travmayı takiben ortaya çıkar. Rahim iç yapışıklığı olan hastalarda en sık karşılaşılan hikaye kürtaj sonrasında adet kanamalarının azalması veya kesilmesi şeklindedir. Özellikle bebeğin rahim içinde ölmesi sonrasında (missed abortus) yapılan kürtajlarda rahim içi yapışıklık görülme olasılığı daha fazladır. Kürtajı takip eden diğer yapışıklık nedenleri arasında ise doğum sonrasında bebeğin eşinin tam olarak ayrılmamasına bağlı olarak yapılan girişimler ve rahim içindeki miyomlara yönelik ameliyatlar yer almaktadır. Çok daha az olarak çocukluk çağında geçirilmiş bir tüberküloz enfeksiyonuna bağlı gelişmesidir.

Rahim içi yapışıklıkların tedavisinde tek seçenek histeroskopidir. Rahim içi yapışıklıkları makas veya elektrik enerjisi kullanılarak açılabilir. Cerrahinin başarısı yapışıklıkların derecesi ve cerrahın deneyimi ile doğru orantılıdır. Yapışıklıklar ne kadar eski ve yoğun ise, rahim içinde ne kadar yaygınsa cerrahinin başarısız olma şansı o kadar yüksektir. Özellikle yapışıklıkların eski ve yoğun olduğu durumlarda bazen birden fazla cerrahi girişim gerekebilir. Bu şekilde aşamalı bir tedavi hem cerrahi riskleri minimale indirecektir, hem de cerrahi sonrası gebelik şansını arttıracaktır. Bu nedenle böyle hastaların işlemler sırasında sabırlı olması ve umutlarını korunmaları gerekmektedir.